Allegato A

COMUNE DI SANTA MARIA A VICO

UFFICIO PROTOCOLLO 
COMUNE DI SANTA MARIA A VICO 
P.ZZA ROMA
81028 Santa Maria a Vico(CE).

DOMANDA ISCRIZIONE AVVISO DI SELEZIONE MINORI BENEFICIARI ATTIVITÀ EDUCATIVO-RICREATIVE CAMPO ESTIVO 2022.

1/A ▪  DATI ANAGRAFICI DEL  RICHIEDENTE – compilare  gli spazi                                                                                          	

Il/la Sottoscritto/a, Cognome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente nel Comune di Santa Maria a Vico (CE)                    Cap.|__|__|__|__|__|
 Via/Piazza|__|__|____|__|___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. ____________________________ Cell.________________________________________

1/B ▪ IN QUALITA’ DI:  (spuntare una sola scelta)                                                                                                                                                                                     	
  
           Genitore 		      Tutore                  Altro______________________________

CHIEDE

Di iscrivere mio/a figlio/a alle attività del centro estivo 2022 specificando che lo stesso/a rientra nel gruppo ( barrare la casella interessata)
     3-5 anni;                    6/10 anni;                      11/13 anni;

2 ▪  MINORE– Compilare gli spazi                              	

1	MINORE ISCRITTO  
Cognome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato/a il ___/___/________ residente nel comune di Santa Maria a Vico, in  via |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||n°|_______|
Codice Fiscale   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

In  riferimento all’avviso in oggetto e  pubblicato sul sito istituzionale
del Comune di Santa Maria a Vico 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA	
REQUISITI : Spuntare le caselle corrispondenti  e  compilare gli spazi relativi alla  propria  posizione                                                                            	
•	Che il  minore per cui fa domanda ha un’età compresa tra i 3  anni e i 13 anni; 
•	Il valore dell'indicatore ISEE 2022  del nucleo familiare  di cui  il minore  fa parte è di € _______________________________;
 Che il minore per cui fa domanda  è iscritto alla data odierna  all’Anagrafe della Popolazione Residente del Comune di Santa Maria a Vico;
 Che il minore per cui fa domanda è ucraino fuggito dalla guerra e domiciliato nel territorio comunale;
•	Che il minore per cui fa domanda è disabile e  necessita di personale educativo a sostegno della presenza    Indicare tipologia personale______________________;

•	Che la situazione familiare è la seguente:
•	famiglia in cui lavorano entrambi i genitori
•	nucleo familiare monoparentale
•	famiglia in cui lavora solo uno dei due genitori
	
 DICHIARA 
INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA	
  DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA – (Leggere  attentamente)	
•	che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante  decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 445/2000, incorre nelle sanzioni previste dal successivo art. 76 ed in quelle disposte dal Codice Penale per il reato di falso;
•	di tutte le condizioni previste nell' “Avviso pubblico finalizzato alla Selezione minori beneficiari attività educativo-ricreative Campo estivo 2022”;
•	di essere consapevole che la mancata presentazione della dichiarazione ISEE comporterà l'automatica attribuzione di una posizione in graduatoria in coda agli altri utenti; 

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI	
TITOLARE DEL TRATTAMENTO 
Il titolare del trattamento è il Comune di Santa Maria a Vico. 
 RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E PROTEZIONE DEI DATI
Il responsabile  del trattamento è la Dottoressa Anna Izzo,   Dipendente del Comune di Santa Maria a Vico, che tratta dati personali per conto del medesimo Ente Titolare del Trattamento che potrà essere contattata al seguente indirizzo  PEC: protocollo@pec.comunesantamariaavico.it
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI PER FINALITÀ OPERATIVE, AMMINISTRATIVE E CONTABILI (ART. 7 E SS. DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679)	

Sulla base dell’informativa allegata, Lei potrà esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per gli adempimenti operativi, amministrativi e contabili, apponendo la Sua firma. Le ricordiamo che in mancanza di questa il Comune di Santa Maria a Vico, non potrà dare esecuzione alle procedure successive, che comportano necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili. 
•	 ACCONSENTO 
•	 NON ACCONSENTO                                              (Firma per esteso del sottoscrittore)
							         	____________________________	

 ALLEGATI PRESENTATI UNITAMENTE ALLA DOMANDA  	
Spuntare le caselle relative agli allegati presentati                	
•	 Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario in corso di validità.
•	Copia attestazione ISEE ordinario o corrente in corso di validità.
•	Copia certificazione di invalidità/disabilità, se del caso.
•	Copia della certificazione medica in caso di particolari patologie, se del caso.	

Data di compilazione  ___/___/_____
Luogo ________________________                           
                                  
                                                                                   (Firma per esteso del sottoscrittore)
							         	____________________________